خطرات تحت پوشش بیمه درمان

شرکت بیمه کوثر، طبق آییننامه 74 بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، هزینههای درمانی زیر را از طریق بیمههای درمان به بیمهگذاران ارائه میدهد.

الف- پوششهای اصلی (پایه):

۱- جبران هزینههای بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگشكن در بیمارستان و مراكز جراحی محدود و Day Care.

تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحیهایی اطلاق میشود كه مدت زمان مورد نیاز برای مراقبتهای بعد از عمل در مراكز درمانی، كمتر از یك روز باشد.

۲- هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستانها)

۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشكی مشروط به بستریشدن بیمهشده در مراكز درمانی و یا نقلوانتقال بیمار به سایر مراكز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشك معالج.

ب- پوششهای اضافی:

بیمهگر میتواند با دریافت حقبیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمهگذار تحت پوشش قرار دهد:

۱- افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزی و نخاع (بهاستثنای دیسك ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند كبد، پیوند كلیه و پیوند مغز استخوان.

۲- هزینههای زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بیمهگر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافقشده با بیمارستانهای طرف قرارداد بیمهگر تجاوز کند.

۱-۲- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینههای مربوطبه درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میكرواینجكشن و IVF حداكثرمعادل سقف تعهد زایمان و بهصورت یك پوشش مستقل از آن مجاز است.

۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروههای زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروههای بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

۳- هزینههای پاراكلینیكی بهاین ترتیب قابل پوشش است:

۱-۳- جبران هزینههای سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسكن، انواع اندوسكوپی، ام آرآی، اكوكاردیوگرافی استرس اكو، دانسیتومتری تا حداكثر ۲۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده.

۲-۳- جبران هزینههای مربوطبه تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)،
نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنواییسنجی، بیناییسنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوهبر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده.

۳-۳- جبران هزینههای خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشكی، پاتولوژی یا آسیبشناسی و ژنتیك پزشكی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده.

۴-۳- جبران هزینههای ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بیمهگر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه.

۵-۳- جبران هزینههای دندانپزشكی حداكثر تا میزان ۱۰ درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده.

تبصره- هزینههای دندانپزشكی براساس تعرفهای محاسبه و پرداخت میشود كه سالیانه سندیكای بیمهگران ایران با هماهنگی شركتهای بیمه، تنظیم و به شركتهای بیمه ابلاغ میکند.

۶-۳- جبران هزینههای مربوطبه خرید عینك طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده

۷-۳- جبران هزینههای مربوطبه خرید سمعك تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده

۴- جبران هزینههای جراحی مربوطبه رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمهگر درجه نزدیكبینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك بینی یا دوربینی بهعلاوه نصف آستیگمات) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداكثر تا ۱۰ در صد تعهد پایه سالیانه برای هرجشم هر بیمهشده.

۵- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شكستگی و در رفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه كیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمهشده.

فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر میشود.

۶- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروههای بالای ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده

۷- هزینه تهیه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمهگر مورد نیاز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پایه سالیانه.

۸- هزینه تشخیص بیماریها و ناهنجاریهای جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداكثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان بهعنوان پوشش مستقل.

تبصره ۱- هزینههایی كه در اجرای بند ب پرداخت میشود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالیانه است.

تبصره ۲- در صورتی كه تعهدات اصلی (پایه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوششهای اضافی نیز میتواند نامحدود در نظر گرفته شود

آدرس واحد صدور : شهر قدس -میدان قدس-پاساژقدس-طبقه همکف-واحد 139

تلفن: 09127033755 و 09307039755 و 02146861306 و02146896424

نمایندگی عباس زارع کد5947

بیمه بدنه مالک قبلی...