بیمه درمان گروهی

در حال حاضر دو طرح بیمهای توسط مدیریت درمان شرکت بیمه کوثر عرضه میشود:

1. «بیمه درمان گروهی»: تمامی اشخاص حقیقی و حقوقی که دارای شرایط اعلام شده از سوی شرکت باشند میتوانند این بیمهنامه را خریداری و از پوششهای آن بهرهمند گردند.

2. طرح بیمهای «آرامش کوثر» : این طرح صرفا برای رفع نیاز و خدمت رسانی به بازنشستگان، وظیفهبگیران و مستمریبگیران نیروهای مسلح همراه با خانواده ایشان آماده شده است تا هزینههای درمانی مازاد بر تعهدات ساخد را جبران کند.

خطرات تحت پوشش:

شرکت بیمه کوثر، طبق آییننامه 74 بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، هزینههای درمانی زیر را از طریق بیمههای درمان به بیمهگذاران ارائه میدهد.

الف- پوششهای اصلی (پایه):

۱- جبران هزینههای بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگشكن در بیمارستان و مراكز جراحی محدود و Day Care.

تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحیهایی اطلاق میشود كه مدت زمان مورد نیاز برای مراقبتهای بعد از عمل در مراكز درمانی، كمتر از یك روز باشد.

۲- هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستانها)

۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشكی مشروط به بستریشدن بیمهشده در مراكز درمانی و یا نقلوانتقال بیمار به سایر مراكز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشك معالج.

ب- پوششهای اضافی:

بیمهگر میتواند با دریافت حقبیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمهگذار تحت پوشش قرار دهد:

۱- افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزی و نخاع (بهاستثنای دیسك ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند كبد، پیوند كلیه و پیوند مغز استخوان.

۲- هزینههای زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بیمهگر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافقشده با بیمارستانهای طرف قرارداد بیمهگر تجاوز کند.

۱-۲- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینههای مربوطبه درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میكرواینجكشن و IVF حداكثرمعادل سقف تعهد زایمان و بهصورت یك پوشش مستقل از آن مجاز است.

۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروههای زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروههای بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

۳- هزینههای پاراكلینیكی بهاین ترتیب قابل پوشش است:

۱-۳- جبران هزینههای سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسكن، انواع اندوسكوپی، ام آرآی، اكوكاردیوگرافی استرس اكو، دانسیتومتری تا حداكثر ۲۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده.

۲-۳- جبران هزینههای مربوطبه تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)،
نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنواییسنجی، بیناییسنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوهبر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده.

۳-۳- جبران هزینههای خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشكی، پاتولوژی یا آسیبشناسی و ژنتیك پزشكی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده.

۴-۳- جبران هزینههای ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بیمهگر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه.

۵-۳- جبران هزینههای دندانپزشكی حداكثر تا میزان ۱۰ درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده.

تبصره- هزینههای دندانپزشكی براساس تعرفهای محاسبه و پرداخت میشود كه سالیانه سندیكای بیمهگران ایران با هماهنگی شركتهای بیمه، تنظیم و به شركتهای بیمه ابلاغ میکند.

۶-۳- جبران هزینههای مربوطبه خرید عینك طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده

۷-۳- جبران هزینههای مربوطبه خرید سمعك تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده

۴- جبران هزینههای جراحی مربوطبه رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمهگر درجه نزدیكبینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك بینی یا دوربینی بهعلاوه نصف آستیگمات) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداكثر تا ۱۰ در صد تعهد پایه سالیانه برای هرجشم هر بیمهشده.

۵- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شكستگی و در رفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه كیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمهشده.

فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر میشود.

۶- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروههای بالای ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمهشده

۷- هزینه تهیه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمهگر مورد نیاز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پایه سالیانه.

۸- هزینه تشخیص بیماریها و ناهنجاریهای جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداكثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان بهعنوان پوشش مستقل.

تبصره ۱- هزینههایی كه در اجرای بند ب پرداخت میشود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالیانه است.

تبصره ۲- در صورتی كه تعهدات اصلی (پایه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوششهای اضافی نیز میتواند نامحدود در نظر گرفته شود.

نحوه خرید این بیمه نامه:

متقاضیان گرامی کافی است درخواست خود را حاوی تعداد بیمهشدگان (به تفکیک اصلی و تبعی)، مشخصات کارگاهی و پوششها و تعهدات مدنظر خود، به صورت مکتوب، در اختیار این نمایندگی قراردهند تا همکاران ما سایر مراحل استعلام نرخ، تهیه قرارداد و صدور بیمهنامه را پیگیری کنند.

طبق مقررات و آییننامههای بیمه مرکزی و شرایط خصوصی شرکت بیمه کوثر، بیمهنامه درمان گروهی طبق ضوابطی صادر خواهد شد که لازم است خریداران این بیمهنامه پیش از هرچیز مد نظر قرار دهند. این ضوابط بدین شرح است:

ماده 1- بیمهشدگان قرارداد:

عبارتند از کلیه کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی تماموقت بیمهگذار به همراه خانواده تحت تکفل آنان که توسط بیمهگذار معرفی میشوند.

تبصره یک: حداقل 50 درصد از مجموع کارکنان به همراه کلیه افراد تحت تکفل آنان باید برای اخذ پوشش بیمهای معرفی گردند.

تبصره دو: در این بیمه، اعضای خانواده عبارتند از همسر، فرزندان و سایر افراد تحت تکفل بیمهشده اصلی که به تبع بیمهشده اصلی دارای دفترچه بیمهگر اول (تامین اجتماعی، خدمات درمانی و ...) باشند.

تبصره سه: بیمهشدگان اصلی میتوانند صرفاً در ابتدای قراداد (لیست اولیه) والدین غیرتحت تکفل خود را با حداقل 100 درصد اضافه نرخ، تحت پوشش قرار دهند.

تبصره چهار: فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار میتوانند تحت پوشش باشند.

تبصره پنج: فرزندان ذکور مجرد تا سن 22 سال تمام به شرط شاغل نبودن، و در صورت اشتغال به تحصیل تماموقت دانشگاهی تا سن 25 سال تمام، و در مورد دانشجوی مقطع دکترا تا سن 26 سال تمام تحت پوشش بیمه قرار دارند.

1-1-5 ت) فرزندان معلول ذهنی و جسمی بیمهشدگان، در صورت تحت تکفل بودن، بدون در نظر گرفتن شرط سنی – البته با توجه به مفاد قرارداد و رعایت استثنائات در شرایط عمومی پیوست - بیمه خواهند بود.

2-1-5 ت) پوشش بیمهای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمهشدهاند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت.

3-1-5 ت) در صورت فوت، بازنشستگی و یا از کارافتادگی بیمهشده اصلی، پوشش بیمهای بازماندگان متوفی، بازنشستگان و بیمه شدگان تبعی وی و نیز ازکارافتاده، مشروط به پرداخت حق بیمه، صرفأ تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.

4-1-5 ت) کلیه کارکنان اناث میتوانند همسر و تمامی فرزندان خود را همانند سایر بیمهشدگان با پرداخت حق بیمه یکسان و رعایت مفاد این قرارداد صرفاً در ابتدای قرارداد، بیمه کنند.

ماده3:

بیمهگذار موظف است هنگام عقد قرارداد و حداکثر ظرف مدت 60روز از تاریخ شروع قرارداد، اسامی و مشخصات بیمهشدگان را بهوسیله لوح فشرده و ترجیحأ بهطریقی که بیمهگر پیشنهاد میدهد، در دو نسخه تهیه و برای بیمهگر ارسال کند. بدیهی است انجام تعهدات بیمهگر (صدور معرفینامه و پرداخت خسارت) صرفا در مورد بیمهشدگانی خواهد بود که اسامی و مشخصات آنان در لیست ارائه شده توسط بیمهگذار درج شده باشد.

تبصره یک: لیست اسامی و مشخصات بیمهشدگان باید حاوی اطلاعات زیر باشد:

نام، نام خانوادگی، محل صدور، شماره شناسنامه، سال تولد، تاریخ تولد ،کد ملی، جنسیت، نوع بیمه شده، نسبت، نوع تحت تکفل، شماره حساب و تلفن همراه سرپرست، شماره دفترچه بیمهگر اول (تامین اجتماعی، خدمات درمانی و ...).

برای اتباع خارجی، کد اقامت و پروانه کار الزامی است.

تبصره دو: دو نسخه فهرست اسامی و مشخصات بیمهشدگان که توسط بیمهگذار تهیه گردیده باید به امضا و مهر طرفین برسد. صرفأ چنین لیستی برای احراز هویت بیمهشدگان به هنگام پرداخت خسارت مورد عمل و استناد بیمهگر قرار خواهد گرفت.

تبصره سه: بیمهگذار مکلف است در طول مدت قرارداد، در مورخ بیست و پنجم هر ماه، تغییرات ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه شدگان را مطابق تبصرههای 1 و 2 ماده 3 برای بیمهگر ارسال کند.

1-3-3 ت) افرادیکه در طول مدت قرارداد میتوانند به بیمهشدگان اضافه شوند عبارتنداز: افراد جدید الا ستخدام، کارکنان انتقالی( منوط به اعلام بیمهگذار حداکثر یک ماه پس از تاریخ استخدام و انتقال) همسر کارکنانی که ازدواج کرده اند و افرادی که در اثنای سال بیمهای تحت کفالت بیمهشده اصلی قرار خواهند گرفت(منوط به اعلام بیمهگذار حداکثر ظرف یک ماه پس از احراز کفالت ) تاریخ موثر برای شروع پوشش بیمهای نامبردگان از اولین روز ماه بعد بیمهای مستند به اعلام کتبی بیمه گذارخواهد بود. بیمهگذار موظف است کلیه مدارک و اطلاعات مرتبط با بیمه شدگان از قبیل حکم کارگزینی و ... را در صورت تقاضای بیمهگر ارائه نماید.

2-3-3 ت ) نوزادان از بدو تولد بیمه میباشند منوط به آنکه بیمهگذار لیست آنان را حداکثر تا دو ماه پس از تولد به بیمهگر اعلام نماید در غیر اینصورت طبق نامه بیمه گذار، نوزاد به تاریخ روز ثبت و تحت پوشش قرار میگیرد.

3-3-3 ت ) ارائه خدمات به کلیه نوزادان بدو تولد، تا یک هفته پس از تاریخ ولادت بدون نامه بیمهگذار امکان پذیر میباشد و بیمهگذار متعهد میگردد حق بیمه ماهای مورد عمل را به حساب شرکت بیمه کوثر واریز نماید، لازم به ذکر است کلیه خدمات بیمهای به اینگونه بیمه شدگان پس از تاریخ ذکر شده منوط به ارائه نامه رسمی بیمهگذار و شناسنامه نوزاد میباشد.

ت ) در صورتیکه نوزاد پس از تولد، فوت نماید کاهش آن از لیست بیمه شدگان بدون برگشت حق بیمه امکان پذیر میباشد.

5-3-3 ت ) موارد حذف بیمه شدگان عبارتست از: فوت، خروج از کفالت و نیز کارکنانی که رابطه همکاری با استخدامی آنان با بیمهگذار قطع میشود، تاریخ موثر برای حذف بیمه شدگان مستند به اعلام کتبی بیمهگذار و از تاریخ وصول نامه وی خواهد بود بدیهی است چنانچه بیمه شدگان از خدمات بیمه مازاد درمان گروهی استفاده نموده باشند ( خسارت دریافت کرده باشند اعم از بیمارستانی و سرپایی ) در هنگام حذف، حق بیمه ماههای باقیمانده از قرارداد برگشت داده نخواهد شد و بیمهگذار موظف به پرداخت حق بیمه ایشان تا پایان قرارداد خواهد بود.

6-3-3 ت ) با توجه به مهلت 60 روزه جهت ارائه لیست بیمه شدگان از تاریخ شروع قرارداد توسط بیمه گذار، چنانچه در این فاصله بیمه شدهای که مشخصات آن در لیست بیمه شدگان ثبت شده، فوت نموده و دارای هزینه خسارت باشد، هزینههای وی قابل پرداخت نبوده و از لیست بیمه شدگان با برگشت حق بیمه حذف میگردد.

ت) در ماه پایانی بیمه نامه امکان افزایش و کاهش بیمه شدگان به استثناء نوزاد بدو تولد امکان پذیر نمیباشد.

8-3-3 ت) در تمدید کوتاه مدت بیمه نامه به هر دلیل، افزایش و کاهش بیمه شدگان به استثناء نوزاد بدو تولد امکان پذیر نمیباشد.

تبصره چهار: کارکنانی که اسامی و مشخصات آنان و هر یک از اعضای خانواده شان در لیست اسامی اولیه و تغییرات موضوع تبصرههای 2 و 3 ماده 3 شرایط خصوصی قراداد درج نشده باشد باستناد از قلم افتادگی نمیتوانند جزء بیمه شدگان این قرارداد قرار بگیرندو در صورت تمایل، به قرارداد سال بعد موکول میگردند.

تبصره پنج: چنانچه پس از ارائه لیست بیمه شدگان از طرف بیمه گذار، مشخص گردد تعداد بیمه شدگان (جهت محاسبه حق بیمه قطعی ) کمتر از تعداد مندرج در قرارداد است بیمهگر مجاز به اعمال تغییرات در میزان تعهدات و شرایط قرارداد خواهد بود.

بیمه بدنه مالک قبلی...